小金说职场2023-02-21 08:15:20
自各个省份开始陆续出台自己省内的门诊共济方案之后，相信会让很多退休老人一头雾水。确实在此次医保方案改革之后，在门诊报销、个人医保账户计入、医保卡使用范围上都发生了很大的变化。而退休老人作为就医购药的主要人群，自然对这些改变尤其的重视。 那么在此次医保改革过程中究竟发生了哪些变化，未来退休老人就医购药如何报销？门诊是否有相关的起付标准？ 接下来我会按照省市一一给大家解答。 今天我们先来看一下 山西省 门诊共济后的医保变化。
相信很多朋友应该了解，如果想要在退休之后享受到终身医保待遇，是需要满足一定的医保缴费年限的。如果想要在山西省享受到终身医保待遇需要满足三个条件：
(资料图片)
1. 达到法定的退休年龄；
2. 医疗保险累计的缴费年限（算上视同缴费年限），男性需缴满25年，女性需缴满20年。
3. 实际缴费年限，满15年；
我们可以看到，事实上如果山西省退休人员想要享受到终身医保待遇，必须满足了以上三个条件之后，我们在退休后才能够不再缴纳医保金额，同时享受医保待遇。当然，部分地区会根据本地区的情况在实际缴费年限上做一些调整，建议大家还是要咨询一下当地的医保部门进行最终的确认。
事实上，最大的变化有两点， 第一就是门诊费可以直接报销了，第二个就是每月打入我们个人医保账户金额发生了变化。
（一）门诊报销
以前我们去门诊看病的时候，只能花费我们医保个人账户中的金额。此次医保改革后，我们去门诊就医，可以不再使用自己医保卡中的金额，而是直接像住院那样直接进行结算。当然不同地区对于退休老人就医的起付线和支付限额标准的制定也不尽相同，以省会城市太原市为例
1.起付线
目前太原市市针对门诊统筹设定的起付线标准根据所去的就医机构级别不同，设有不同的起付标准，具体而言：
a 一类收费价格医疗机构的，起付线为80元/次；
b 二类收费价格医疗机构的，起付线为50元/次；
c 三类收费价格医疗机构的，起付线为30元/次。
也就是说我们每次去门诊就医时其金额都需要达到起付线以上，以上的部分符合医保报销要求的，可以直接由医保基金进行结算，以下的部分，则需要我们个人承担。
2.支付限额及报销比例
退休人员年度的支付限额为2000元， 报销比例按照医疗机构的级别不同，也划分不同的报销比例，具体如下图所示：
举一个例子，假设王大爷在太原市2023年第一次去二类收费价格医疗机构门诊就医，共花了1700元。其中医保统筹无法报销的金额为230元，那么张大爷就医结束后，自己需要花费多少钱？医保给报销多少钱？
减去起付线费用：1700-50=1650元
再减去无法报销的金额：1650-230=1420元
按报销比例：1420*60%=852元
由于太原市年度最高限额为2000元，852元未超最高限额。所以此次王大爷能报销852元，其余的848元将由自己承担。
（二）医保个人进账金额变化
在门诊共济实施之后，我们每月个人医保账户计入标准也有一定的改变。同样以太原市为例：
改革前：本人基本养老金*5%
改革后：定额方式划入，每月85元。
举一个例子：张大爷个人月均养老金为3900元/月，那么张大爷改革前后个人医保账户有什么变化？
改革前：3900*5%=195元/月
改革后：85元 /月。
1. 事实上，门诊共济实施的目的就是提升医保基金的使用效率，将医保统筹基金的金额留给真正需要的人。 以前可能我们在去医院门诊就医时，都需要用我们自己医保卡的金额，现在在支付范围内的，都可以进行直接结算，基本上我们住院能报销的现在在门诊也是可以进行报销的，并且在报销的比例和额度上都做了上调，尤其是不针对退休人员，报销的比例会比在职的人员上调了5%。
2. 此次门诊共济方案的实施除了对于起付线、支付限额及报销比例进行了明确之外， 山西省也开通了异地就医结算的功能，对于异地就医的退休老人，备案后也可以进行直接结算，流程为先做异地备案-选择定点医院-持社保卡就医。
3. 在门诊报销方案实施之前，事实上对于门诊特慢病和门诊特药是已经可以报销的，很多朋友可能会担忧会不会影响特慢病和特药的待遇享受。这点大家可以放心， 三者之间是相互独立，处方也是分别开具的，不会影响其他待遇的享受。但是如果我们在住院治疗期间，就无法再享受门诊报销待遇了。
4. 从总体上看山西省此次医保改革之后，个人医保账户的金额是减少了的。但是相比于每月进账来讲，门诊报销实现后，其实报销的范围是变大了。 未来如果我们持医院开的处方去药店购药时，也可以直接进行报销，从长远的发展来讲，对我们也有一定的益处。 当然，任何的改革都不会一蹴而就，后续也有很多配套的措施还需要一定的时间慢慢落实。
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